|
Tổng quan
Lạc nội mạc tử cung thường biểu hiện bằng đau vùng chậu, hiếm muộn hoặc khối u phần phụ. Phẫu thuật có thể được chỉ định để lấy đi u nội lạc nội mạc tử cung. Điều trị bằng ngoại khoa và nội khoa là những biện pháp hữu hiệu để điều trị triệu chứng đau vùng chậu do lạc nội mạc tử cung. Tuy nhiên, việc điều trị bệnh nhân lạc nội mạc tử cung và hiếm muộn đặt ra nhiều vấn đề lâm sàng phức tạp mà cho đến nay vẫn chưa có câu trả lời rõ ràng.
Bài viết này dựa theo tài liệu hướng dẫn điều trị lạc nội mạc tử cung (LNMTC) và hiếm muộn của Hiệp hội Y học Sinh sản Hoa kỳ (ASRM: American Society for Reproductive Medicine) giới thiệu vào tháng 5/2004. Trong bài này, các tác giả đã điểm qua các kết quả nghiên cứu liên quan đến LNMTC và hiếm muộn đã đươc công bố để đưa ra các khuyến cáo trong điều trị LNMTC và hiếm muộn, theo quan điểm y học chứng cứ.
Khả năng có con (fecundity) của bệnh nhân bị LNMTC Fecundity được định nghĩa là khả năng có thai và sinh sống của người phụ nữ trong một chu kỳ kinh nguyệt (1 tháng). Bình thường fecundity của 1 cặp vợ chồng là 15%-20% và giảm dần theo tuổi. Ở những trường hợp LNMTC fecundity giảm chỉ còn vào khoảng 2%-10%.
Mối liên quan giữa LNMTC và hiếm muộn Mặc dù còn một số tranh cãi về mối liên quan nhân quả giữa LNMTC và hiếm muộn, một số cơ chế gây hiếm muộn của LNMTC đã được đề cập:
- Gây dính, làm thay đổi cấu trúc giải phẫu học vùng chậu.
- Thay đổi các chức năng của phúc mạc và chất tiết của phúc mạc, ảnh hưởng đến tinh trùng, trứng, phôi và chức năng của vòi trứng.
- Các thay đổi về miễn dịch ảnh hưởng đến khả năng chấp nhận của nội mạc tử cung và khả năng làm tổ của phôi.
- Có thể dẫn đến các rối loạn về nội tiết ảnh hưởng đến sự phát triển của noãn và sự phóng noãn.
Ảnh hưởng đến chức năng nội mạc tử cung làm giảm khả năng làm tổ của phôi. Chẩn đoán và phân độ Đa số các tác giả xem nội soi là tiêu chuẩn để chẩn đoán LNMTC. Hệ thống phân độ LNMTC của ASRM 1996 là hệ thống được sử dụng phổ biến nhất hiện nay. Tuy
nhiên, hệ thống phân độ này chưa cho phép tiên lượng chính xác khả năng thành công khi điều trị hiếm muộn ở bệnh nhân LNMTC.
Điều trị nội khoa
Điều trị nội khoa đã được chứng minh hiệu quả trong giảm đau do LNMTC. Tuy nhiên, cho đến nay, chưa có bằng chứng nào cho thấy điều trị nội khoa cải thiện khả năng có thai. Nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng cho thấy danazol, các progestin khác hoặc GnRHa không có hiệu quả trong điều trị hiếm muộn có LNMTC độ I và II.
Điều trị LNMTC bằng phẫu thuật
Các nghiên cứu ngẫu nhiên, có nhóm chứng cho thấy điều trị phẫu thuật giúp làm tăng tỉ lệ có thai ở những bệnh nhân LNMTC độ I, II. Một số nghiên cứu mô tả cho thấy điều trị phẫu thuật bảo tồn ở những bệnh nhân LNMTC độ III, IV có thể giúp cải thiện khả năng có thai.
Phối hợp nội và ngoại khoa
Điều trị nội khoa có thể trước hoặc sau phẫu thuật. Mặc dù cơ sở lập luận khá thuyết phục, tuy nhiên, cho đến nay chưa có bằng chứng cho thấy việc phối hợp nội và ngoại khoa sẽ giúp tăng khả năng có thai ở bệnh nhân LNMTC. Trái lại, việc phối hợp nội khoa còn làm kéo dài thời gian điều trị LNMTC, bệnh nhân được điều trị hiếm muộn với các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản muộn hơn, khả năng có thai
có thể thấp hơn.
Kích thích buồng trứng và IUI
Nhiều nghiên cứu cho thấy KTBT và IUI làm tăng khả năng có thai ở bệnh nhân hiếm muộn có LNMTC độ I và II.
Thụ tinh trong ống nghiệm
Kết quả một nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng cho thấy TTTON cải thiện khả năng có thai ở bệnh nhân hiếm muộn có LNMTC. Một số nghiên cứu cho thấy downregulation với GnRHa nhiều tháng trước khi TTTON làm tăng khả năng có thai. Tuy nhiên, quan điểm này vẫn còn được tranh cãi.
Phác đồ điều trị cho bệnh nhân hiếm muộn có LNMTC
Trường hợp LNMTC độ I và II: có 2 hướng điều trị
1. KTBT + IUI / TTTON
2. Phẫu thuật nội soi, sau đó KTBT+IUI / TTTON
Việc quyết định điều trị cần cân nhắc các yếu tố sau:
- Tuổi và thời gian hiếm muộn: nếu tuổi lớn, thời gian hiếm muộn kéo dài nên điều trị tích cực bằng KTBT+IUI / TTTON. Nếu bệnh nhân trẻ tuổi nên điều trị ngoại trước sau đó chờ có thai tự nhiên hoặc KTBT+IUI.
- Triệu chứng đau do LNMTC: nếu có, nên điều trị bằng phẫu thuật trước khi thực hiện các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản Bệnh nhân LNMTC độ III và IV: TTTON là kỹ thuật điều trị hiệu quả. Chưa có bằng chứng cho thấy điều trị phẫu thuật trước TTTON giúp làm tăng khả năng có thai
Kết luận và khuyến cáo
- Cần dựa vào các yếu tố: tuổi vợ, thời gian hiếm muộn, bệnh sử, triệu chứng đau và phân độ LNMTC để quyết định phác đồ điều trị.
- Khi nội soi, phẫu thuật viên nên cân nhắc cắt, đốt các sang thương nhìn thấy được, một cách an toàn.
- Bệnh nhân hiếm muộn LNMTC độ I/II trẻ tuổi nên điều trị ngoại khoa sau đó chờ có thai hoặc KTBT+IUI. Nếu bệnh nhân 35 tuổi trở lên nên điều trị ngay với KTBT+IUI/ TTTON.
- Bệnh nhân hiếm muộn LNMTC độ III/IV thất bại sau điều trị ngoại khoa bảo tồn hoặc lớn tuổi, TTTON là biện pháp hiệu quả.
Tài liệu tham khảo
Fertility & Sterility, vol 81 (5), May 2004
|
